克罗恩病与肠结核鉴别诊断难题能否解开？

克罗恩病与肠结核鉴别诊断难题能否解开？

克罗恩病与肠结核的临床、内镜等表现酷似，两者的鉴别诊断是消化科医师遇到的棘手问题之一，直接影响到疾病治疗和患者预后，如何针对我国实际情况从不同方面分析两者异同应引起临床医师关注。在本期，我们特邀医生就肠结核与克罗恩病鉴别诊断问题进行探讨。

克罗恩病与肠结核鉴别诊断的现状及存在的问题

鉴别诊断现状

北京协和医院于1981年在《中华内科杂志》上发表了肠结核与克罗恩病在临床上及手术标本病理上鉴别诊断的研究成果，在我国首先提出肠结核与克罗恩病在临床及病理学上的异同，指出临床上要特别注意两者的鉴别诊断。

1993年全国慢性非感染性肠道疾病研讨会上提出，当两者鉴别有困难时，宜先行试验性抗结核治疗。

此后，我国学者陆续发表了不少两者在临床表现、内镜所见及活检病理等方面进行鉴别的研究报告。

存在的问题

上述研究大大丰富了我国学者对两种疾病鉴别诊断的经验，特别是内镜下鉴别的经验。但由于这些研究普遍存在样本例数少、多为回顾性研究、诊断标准不够明确等局限性，因此这些研究未能取得解决两种疾病鉴别诊断难题的突破性进展。就是说，我们目前仍未能提出更多特异性的鉴别指标，对于这两种疾病在临床表现、内镜和其他影像学所见及活检病理学等方面差异的识别更多基于经验，而未能将其量化为临床上普通医师可掌握的评分体系。

这种情况导致的结果是，在我国2007年炎性肠病（IBD）诊治的共识意见中，关于克罗恩病与肠结核鉴别的意见基本上没有超出1993年提议的范围。根据这个意见，只有当患者存在活动性肠外结核或活检见干酪样坏死性肉芽肿时才有把握诊断肠结核；而当患者存在肛周病变、肠外表现、肠瘘、腹腔脓肿或便血等并发症以及病变切除术后反复等特征之一或多种特征时，才更多考虑克罗恩病。

然而，上述特异性或相对特异性指标仅存在于少部分患者或部分患者疾病的某一阶段中，对于缺乏这些指标的大部分患者，医师只能根据经验进行综合分析作出判断。遵循这一意见会出现这样一种局面：尚无丰富经验的医师会由原来盲目诊断克罗恩病的一个极端走向过度试验性抗结核治疗的另一个极端，因为两种疾病的治疗截然相反，两个极端都有可能对患者造成严重后果。

外近年研究的启示量化传统检查指标与寻找特异性实验室指标

对传统检查指标的量化

韩国学者比较肠结核与克罗恩病肠镜下特征的一项前赡性研究提出，将病变少于4个节段、环形溃疡、回盲瓣开放、瘢痕和假息肉等4个倾向肠结核诊断的指标各给-1分；肛门直肠病变、纵形溃疡、鹅卵石样外观、阿弗他溃疡等4个倾向克罗恩病诊断的指标各给+1分，发现肠结核组和克罗恩病组的平均分分别为-1.95和+1.61（P<0.001） ，以≤-1分诊断肠结核、≥+1分诊断克罗恩病，有4.5%的诊断不能下结论，87.5%诊断结果与随访结果符合，4.5%诊断结果与随访结果不符合。

印度一项对肠结核与克罗恩病活检组织学特征的比较研究显示，对每个病变节段进行活检能大大增加诊断的性。

寻找鉴别诊断的特异性实验室指标

外研究均显示，活检标本抗酸染色诊断肠结核的敏感性虽低（约20%）但特异性高（），应列为常规检查。另有外研究显示,聚合酶链反应（PCR）方法检测活检组织结核杆菌诊断肠结核的特异性可达，但敏感性只达60%左右。

如何提高该检查敏感性是今后努力方向。近年已被普遍应用于肺结核检查的新方法--结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）不仅对活动性结核而且对潜伏结核有高度敏感性，换言之对结核感染有很高阴性预测值。那么是否可利用该项检查高阴性预测值的特点对肠结核与克罗恩病进行鉴别？

近韩国学者一项研究对肠道疾病患者实施T-SPOT检查，结果显示，在T-SPOT阴性的40例患者中，38例为克罗恩病、1例为白塞病、1例为非特异性溃疡，无1例肠结核，对肠结核诊断的阴性预测值为。2010年全国消化年会上有报告称T-SPOT的阴性预测值为90.4%。这可能是肠结核与克罗恩病鉴别的一项很有前景的检查，值得深入研究。

解决难题的突破点在哪里？怎样才能获得突破？

主要凭经验进行鉴别诊断，动不动就进行试验性抗结核治疗，是目前克罗恩病与肠结核鉴别诊断存在的主要问题。我们应当提出一个普通消化科医师在临床上都能较易遵循的鉴别诊断共识意见，这个意见应该包含更多特异性的鉴别指标。力求提出一套鉴别诊断的评分体系，并形成一个鉴别诊断的标准流程，这就是我们解决难题的突破点所在。

在以往研究的基础上，参考近年外研究，进行深入系统研究有可能取得上述突破。要取得这些突破性结果的前提是，我们必须超越以往的研究，力求实施一些大样本、前瞻性（包括足够长的随访时间）的研究，研究要有明确的能被认同的诊断标准（包括非手术病例），且应使用统一的检查方法和观察指标。鉴于肠结核与克罗恩病在我国均非常见病，只能依靠全国多中心联合，严格按照研究设计实施，才有可能完成这一艰巨任务。（来源：中国医学论坛）